2014年7月11日-13日，第四屆胎兒醫(yī)學(xué)大會在上海隆重召開，會議分三天，每天圍繞一到兩個主題展開探討，來自加拿大、荷蘭、香港等國內(nèi)外著名的胎兒醫(yī)學(xué)專家做了各自精彩的專題講座。大會第一天，在段濤教授主持的宮內(nèi)感染專題中，孫麗洲教授就TORCH篩查和診斷進展作了精彩闡述，并對目前國內(nèi)宮內(nèi)感染篩查和處理中存在的問題與胡婭莉教授和楊慧霞教授共同展開了討論。

　　TORCH篩查存爭議

　　妊娠期TORCH篩查最早由美國一位免疫學(xué)家提出， 主要指巨細胞病毒、單純皰疹病毒、弓形蟲、HIV等病毒感染的篩查，并將這些將復(fù)雜的圍產(chǎn)期感染綜合稱為TORCH,在我國臨床醫(yī)學(xué)中TORCH感染被稱為TORCH綜合征，TORCH感染已經(jīng)受到整個醫(yī)學(xué)界尤其是兒科和婦產(chǎn)科的高度重視。從TORCH概念的提出至今已有近半個世紀，對妊娠期的TORCH篩查到底該不該做，怎么做，目前在醫(yī)學(xué)界還存在著很大的爭議。上個世紀末，國外有很多專家反對這種打包形式的篩查，而主張根據(jù)病人的具體情況來選擇具體的篩查項目。

　　TORCH篩查在我國的發(fā)展

　　2011年我國中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組制定了第一版將產(chǎn)前TORCH檢查列為孕前3個月首位的備查項目，從2010年四月迄今，我國已將孕前TORCH檢查作為我國免費孕前優(yōu)生健康檢查的項目，目前已在全國開展。而歐洲和北美一些國家自08年以來先后由政府及婦產(chǎn)科協(xié)會批準頒布了一些TORCH檢查的指南。近年來隨著我國產(chǎn)前診斷技術(shù)的不斷開展，超聲診斷技術(shù)的不斷提高以及一些影像磁共振技術(shù)的引進，發(fā)現(xiàn)越來越多的胎兒畸形與孕期TORCH感染有關(guān)。

　　TORCH感染與孕齡的關(guān)系

　　這幾種病毒的宮內(nèi)感染主要是在孕期通過胎盤傳播而發(fā)生，其中單純皰疹病毒主要是分娩過程中經(jīng)陰道傳播。母體感染的類型和時間不同對宮內(nèi)感染的影響也不同。母體感染分為原發(fā)感染和再發(fā)感染。原發(fā)感染是指母體初次感染某種病原體，感染前體內(nèi)不存在該病原體的特異性抗體。再發(fā)感染可分為三種情況，一種情況是潛伏在體內(nèi)的病原體再次被激活，第二種情況是再次感染外源性的病原體，最后一種情況就是其它血清型病原體的感染。宮內(nèi)感染在母體原發(fā)和再發(fā)感染時都可能發(fā)生，但是具體的發(fā)生程度不同。原發(fā)感染發(fā)生胎兒宮內(nèi)感染的風險更大，感染的程度可能更嚴重，預(yù)后可能更差。但是這也并非絕對，近來有很多關(guān)于母體再發(fā)感染引起嚴重宮內(nèi)感染的報道。

　　胎兒宮內(nèi)感染的發(fā)生率是隨著孕齡的增加而增加，早期妊娠的感染率為36%，中期為44.9%，而晚期為77.6%。另外要注意的是，感染發(fā)生的孕齡越早，感染胎兒的損傷程度越重。比如風疹病毒在孕20周后的感染率為0%，而在妊娠4-6周的感染率為100%。圍產(chǎn)期TORCH感染會產(chǎn)生嚴重的后果，但是其臨床表現(xiàn)卻不明顯，容易被忽視，這也是需要引起重視的。

　　TORCH篩查及其存在的局限性和爭議

　　孕前的抗體篩查可以明確孕前的免疫狀態(tài)，有助于區(qū)分原發(fā)感染還是再發(fā)感染，從而評估孕期宮內(nèi)感染的風險。對于活動性感染者可以進行抗感染治療，而對于抗體陰性者則可采取一定的保護措施來預(yù)防宮內(nèi)感染。

　　由于產(chǎn)前孕婦感染狀態(tài)及宮內(nèi)感染診斷方法的限制，使篩查的價值也受到限制。篩查結(jié)果無論陰性還是陽性，都可能引起患者的焦慮心理。孕前TORCH篩查的感染率較低，需要衡量經(jīng)濟成本投入和受益比。而對于孕期TORCH檢查的對象是針對所有孕婦還是高危孕婦，也是存在爭議的。如果針對高危孕婦則可降低成本，但有可能產(chǎn)生遺漏，如果針對所有的孕婦又會產(chǎn)生較高的成本。因此，關(guān)于孕期篩查的這些問題也是需要去不斷的思考和解決的。

　　采集新生兒血液進行IgM抗體、核酸的檢測，能夠初步篩查出先天感染患兒，從而對患兒進行早診斷、早治療及減少后遺癥。但是，關(guān)于新生兒篩查，各國的政策不同。新西蘭、丹麥、巴西的部分地區(qū)主要篩查弓形蟲感染。

　　目前我國TORCH檢查的手段不規(guī)范，研究資料也很有限，特別是缺乏一些大樣本隨機調(diào)查的的研究。如何建立一個適合中國國情的TORCH篩查方案？計劃生育學(xué)會近期提出的關(guān)于TORCH檢查的一項指南，指出TORCH篩查要根據(jù)所篩查的病原微生物的特點來確定篩查的時間，檢測的申請單應(yīng)標明與孕周有關(guān)，且建議進行定量分析的方法進行TORCH篩查。

　　抗體檢測結(jié)果的判定

　　目前國內(nèi)普遍采用ELISA檢測血清IgM和IgG抗體作為篩查指標。IgM和IgG都為陰性表明無感染，可以懷孕。如果孕早期初次感染，則胎兒處于高危狀態(tài)，可考慮注射疫苗，目前風疹是有疫苗的。妊娠早期動態(tài)的監(jiān)測抗體，如果發(fā)現(xiàn)陽反，則應(yīng)該考慮產(chǎn)前診斷。IgG陽性表明既往有感染，也是可以懷孕的。妊娠期尤其是妊娠早期要注意預(yù)防復(fù)發(fā)和再感染，妊娠晚期則要重視單純皰疹病毒的復(fù)發(fā)感染。IgG陰性IgM陽性則考慮急性感染，或者假陽性，建議兩周以后復(fù)查，如果IgG轉(zhuǎn)為陽性則為急性感染，未妊娠者要推遲懷孕。已妊娠者要確定是否感染。如果這兩個抗體檢測都為陽性，對于弓形蟲而言可能為急性感染期，而對其它病毒而言可能為感染的后期。目前抗體篩查缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量控制標準，現(xiàn)有多種病毒ELISA檢測試劑盒，其敏感度和特異度都不清楚。并且檢測的假陽性和假陰性率比較高。

　　討論：孫教授的演講之后，北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任楊慧霞教授也發(fā)表自己對TORCH篩查的理解：國內(nèi)的弓形蟲感染率極低，因此弓形蟲檢測的意義不大。另外，風疹病毒不存在復(fù)發(fā)的問題。風疹病毒一經(jīng)感染終生免疫，大部分育齡女性體內(nèi)已存在風疹I(lǐng)gG抗體，因此懷孕期間不會被感染，風疹導(dǎo)至的先天性風疹綜合征發(fā)生率極低。風疹病毒在孕前可不做篩查。單純皰疹病毒篩查必須做好分型。且多數(shù)人都感染過一型單純皰疹病毒，體內(nèi)存在抗體。一型皰疹病毒只要外生殖器無活動性病灶，就不會造成胎兒感染。二型皰疹病毒需要注意的是圍生期外生殖器是否有活動性病灶，因圍生期活動性病灶容易導(dǎo)至新生兒感染。巨細胞病毒被感染的比率很高，在北京90%育齡婦女在懷孕前已經(jīng)被感染。巨細胞病毒在人體潛伏，一旦人體免疫力下降就容易被激活，但是激活后對胎兒的影響力很弱。因此，我們需要關(guān)注巨細胞病毒，但是是否需要做動態(tài)監(jiān)測，還有待討論。

　　另外，僅憑抗體親和力也很難判斷是近期感染還是遠期感染。目前，TORCH檢測制劑的質(zhì)量有很大差異，如果檢測既不能保證很好的質(zhì)量也不能給被檢測者做一個很好的解讀，則會造成被檢測者的恐慌。因此，TORCH檢測最需要注意問題的是對不同的病毒做具體的分析，對各病毒的檢測制劑的特點也要很好的了解，并且做好實驗室的質(zhì)量監(jiān)控。在檢測過程中也不能單純只檢測陽性還是陰性，而要定量的檢測其濃度。